姓    名

性    别

专业、年级

实践单位

实习日期

实践活动小结：（实践期间自己承担的任务、工作量、效果等）

实

习

单

位

评

价

意

见

评    价

优 秀

良 好

一 般

较 差

工作纪律

工作能力

                                负责人签名：

      公章：      年    月    日

实习小组意见：

小组长签名：

学院意见与成绩评定：

                          带队教师签名：          年    月     日